Chloridy_S

Tabulka 2

Příčiny hyperchlorémie

Přímé následky abnormálních koncentrací

1) Hypochlorémie

Jako hypochlorémie je označena koncentrace chloridů v plazmě pod dolní referenční mez 98 mmol/l. Pro účely interpretace acidobazické rovnováhy se používá dolní mez korigovaných chloridů (102 mmol/l) jako hranice pro přítomnost hypochloremické alkalózy. Příčiny hypochlorémie uvádí Tabulka 1. Celkové příznaky hypochlorémie zahrnují slabost, letargii (zejména při současné hypokalémii s alkalózou), metabolickým důsledkem je hypochloremická alkalóza.

Terapie

Identifikovat zdroj hypochlorémie a léčit podle příčiny. Fyziologický roztok přináší v každém litru přibližně 50 mmol chloridů navíc (a proto acidifikuje, podobně jako koncentráty NaCl). Při současné hypokalémii podávat roztok KCl.

2) Hyperchlorémie

Jako hyperchlorémie je označena koncentrace chloridů v plazmě nad horní referenční mez 106 mmol/l. Pro účely interpretace acidobazické rovnováhy se používá horní mez korigovaných chloridů (105 mmol/l) jako hranice pro přítomnost hyperchloremické acidózy. Příčiny hyperchlorémie uvádí Tabulka 2, z příznaků dominují známky podrážděnosti, současně je ve většině případů hypernatrémie.

Omezení stanovení

Preanalytické podmínky: Pro stanovení v nekorpuskulární fázi plné krve je nutné použít titrovaný (balancovaný, iontově vyvážený) heparin. Pro stanovení v plazmě je možné použít heparin lithný nebo amonný. Pro odběr lze použít skleněné nebo plastové zkumavky, popřípadě skleněné kapiláry. Likvor se obvykle odebírá do plastové zkumavky bez úpravy. Pot se odebírá ze zad, podpaží nebo předloktí. Pot se získává pilokarpinovou iontoforézou do filtračního papíru (z kterého se eluuje destilovanou vodou) nebo plynotěsné odběrové komůrky. Pot nelze odebírat při dermatitidě.

Stabilita plné krve je při teplotě +4 až +25 °C 7 dnů. Po odstředění jsou chloridy v séru stabilní při +20 až + 25 °C 8 h, při +4 až + 8 °C 2 týdny a při ‑20 °C 1 rok. Stabilita chloridů při stanovení v moči 2 h při +20 až + 25 °C a 24 h při +4 až +8 °C; při pozdější analýze je třeba moč okyselit kyselinou boritou na pH < 3 a uložit do lednice. Postprandiální koncentrace chloridů v séru jsou nepatrně nižší než při odběrech na lačno. Hemolýza stanovení chloridů neruší, ale při velmi silné hemolýze naměříme snížené hodnoty v důsledku dilučního efektu. Hodnoty koncentrace chloridů v potu kolísají podle menstruačního cyklu.

Použití ve výpočtech a odvozených parametrech

Frakční exkrece Cl se vypočte podle vzorce

FECl =UCl/SCl/UKrea*SKrea/1000

kde UCl je koncentrace Cl^– v moči v mmol/l, SCl je koncentrace Cl^– v séru (plazmě) v mmol/l, UKrea je koncentrace kreatininu v moči v mmol/l a SKrea je sérová koncentrace kreatininu v séru (plazmě) v µmol/l. Protože se profiltruje 18000 mmol chloridového aniontu za den (180 litrů glomerulárního filtrátu při průměrné koncentraci 100 mmol/l) a eliminuje se močí kolem 150 mmol/den, je teoretická frakční exkrece 0,008 (tj. 0,8 %). Analýzou vlastních dat jsme zjistili medián FECl 0,0076 (tj. 0,76 %) s navrhovaným referenčním rozmezím 0,003 – 0,020 (tj. 0,3 – 2,0 %).

Další výpočty

Koncentrace chloridů je nutná pro výpočet anion gap a korigovaného anion gap a pro výpočet tzv. neměřených aniontů. Tyto ukazatele se používají pro interpretaci acidobazického nálezu. Koncentrace chloridů se dále dříve používala v tzv. chloridofosfátovém koeficientu v séru (plazmě), jehož zvýšení indikovalo možnost primární hyperparatyreózy. V dnešní době již tento výpočet nemá význam.

Vztah chloridového aniontu a acidobazického stavu

Korigované chloridy

Korigované chloridy se vypočítávají za účelem zjištění podílu hydratace na změně koncentrace chloridů. Ukazují, jaká by byla koncentrace chloridových aniontů při fyziologické koncentraci Na⁺ (obvykle se koriguje na 140 mmol/l Na⁺). Při grafickém uspořádání (Obrázek 1) lze korigované chloridy využít pro zařazení acidobazické situace do jedné z možných oblastí acidobazických poruch. Pokud je pacient v pásmu hypochloremické alkalózy, je vhodné analyzovat koncentraci chloridů v moči. Pokud je nižší než 10 mmol/l, je hypochlorémie podmíněna extrarenálními ztrátami chloridů. Pokud je vyšší než 10 mmol/l, je hypochloremická alkalóza podmíněna renálně z různých příčin (Bartterovy syndromy a podobně).

Obrázek 1

Aktuální nález pacienta představuje bod určený koncentrací Na⁺ (osa y) a Cl^– (osa x). Na šikmých osách se odečte hodnota korigovaných chloridů. Současně je nález pacienta zařazen s ohledem na možnou přítomnost koncentrační alkalózy, diluční acidózy, hypochloremické alkalózy a hyperchloremické acidózy. N = fyziologický nález.

Použití pro klinické účely

Praktické poznámky

• Stanovení chloridů v séru (plazmě) je základem pro interpretaci metabolické komponenty acidobazické situace. Je nutné zajistit současný odběr krve na acidobazickou analýzu a stanovení chloridů (a ostatních relevantních ukazatelů, především natrémie).
• Koncentraci chloridů v plazmě je možné „očistit“ od vlivu hydratace pomocí výpočtu korigovaných chloridů
• U hypochloremické alkalózy je nutné posoudit důvod poruchy vyšetření chloridů v moči – koncentrace pod 10 mmol/l svědčí pro extrarenální ztráty chloridů. Při bulimii (s utajeným zvracením) je ze stejných důvodů nízká koncentrace chloridů důkazem špatné compliance pacienta.

 Literatura

 Poznámky

Koncentrace chloridů ve venózní plazmě je nižší než v arteriální, protože koncentrace chloridů v erytrocytech žilní krve je vyšší než v erytrocytech krev arteriální. Je to způsobeno chloridovým posunem (chloride shift, Hamburgerův shift), který je podmíněn zvýšenou afinitou chloridového aniontu k deoxyhemoglobinu, vstupem Cl^– do erytrocytů ve venózní krvi a výstupem HCO₃^– z erytrocytů  ve venózní krvi. Tvorbu hydrogenkarbonátu zajišťuje karbonátdehydratáza erytrocytů (karboanhydráza). Při snížení pCO₂ v plicích se chloridy vrací zpět do erytrocytů.

 Autorské poznámky

Antonín Jabor (2007)

Pokyny pro pacienta:

Odběr krve (pacient)

Pokyny pro ambulance:

Odběr žilní krve

Odběr žilní krve – zdroje chyb