Věc: Žádost o vyšetření nesprávně identifikovaného vzorku nebo žádanky (u nenahraditelného vzorku)

Příčina záměny:

neoznačená zkumavka

záměna jména/příjmení

záměna zkumavek

záměna rodného čísla

rozdílné údaje na zkumavce a žádance

Datum vystavení přípisu:

Identifikace pracoviště požadujícího změnu: IČZ/IČP, jméno pracoviště, kontaktní údaje

Pacient, jehož údaje byly zaslány na žádance / zkumavce (jméno, příjmení, rodné číslo, datum a čas odběru):

Pacient, jehož údaje měly být na žádance / zkumavce (jméno, příjmení, rodné číslo, datum a čas odběru):

Poznámka:

Za správnou identifikaci tímto přebírá plnou odpovědnost žadatel:

Podpis lékaře: